入所申込書ダウンロード

入所申込書ダウンロード

特別養護老人ホームへの入所申込に関する書類は、以下からダウンロードいただけます。
WORD形式もしくはPDF形式をご選択ください。
書類には以下の内容が含まれます。

  • 入所申込書
  • 入所申込者調査票
  • 入所に係る介護支援専門員意見書

※zip形式で圧縮していますので、解凍ソフトを使用して解凍してください。

入所申し込み方法

  • Step1

    入所申込書及び入所申込者調査票をご記入ください。

  • Step2

    入所に係る介護支援専門員意見書を担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)にご記入いただいてください。
    ※病院や施設に入院・入所されている場合は、入所先の相談員や病院の職員等にご記入いただいてください。

  • Step3

    上記の書類のご記入が終わりましたら、下記の書類等をお持ちのうえ、当施設へお越しください。

    • 1及び2の書類
    • 介護保険被保険者証の写し
    • 印鑑
    • 年金額がわかるもの(はがき、通帳等の写し)
    • 身体障害者手帳の写し
    • サービス利用票別表の写し(直近3カ月分)

なお、当施設へお越しになる際は、
事前にお電話で日時をお知らせください。

028-672-0013

[受付時間]平日8:30~17:30 
担当:生活相談員 髙橋、鈴木

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さくらの杜直通

028-672-0013

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028-672-4811

[受付時間]平日8:30~17:30
※宇都宮市委託業務

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